Erklärung zur Teilnahme an der ERNST-BLOCH-ASSOZIATION

Hiermit erkläre ich 

					
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Name					Vorname

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Land-Postleitzahl 		Wohnort			Straße			Hausnummer

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	Geburtstag		Beruf (fakultativ)				Tel./Fax/E-Mail

mich zur Teilnahme an der Ernst-Bloch-Assoziation auf der Grundlage des Statuts der Vereinigung bereit.
Mein Förderbeitrag beträgt monatlich

				 3.- EURO     4.- EURO      7.- EURO      ___ EURO

Die Publikationen der EBA erhalte ich kostenfrei.

EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Mein Beitrag soll jährlich/halbjährlich abgebucht werden. Die Ermächtigung kann jederzeit widerrufen werden.	

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Kontonummer			Kreditinstitut				BLZ

Ort, Datum, Unterschrift: